返回首页 | 联系我们 | 设为首页  | 加入收藏 | 移动版本 | 政务微博 | 政务微信 今天是:
您当前所在的位置: 网站首页 » 网上办事 » 审批办事 » 办事指南
放射诊疗许可申请表
浏览次数: 信息来源:花溪区人民政府公众信息网 发布时间:2018年01月12日 11:28 字体: 分享

 

 

申请编号

 (        )(     )第     号

 

放射诊疗许可申请表

 

 

 

 

 

 

申请项目   放射诊疗许可证

 

                

                申请单位(盖章)  XXXX医院(诊所)

         

                申请日期    XXXXXXXX

 

 

 

 中华人民共和国卫生部制

 


 

一、 申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。

二、 申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。

三、 表中 “负责人”,法人单位是指法定代表人姓名;非法人的单位,则填写主要负责人姓名。

四、 凡文字后有 □ 者,应当选择与申请内容相符的方框中打 

五、 射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流(mA)和电压(kV)、加速器线束能量等主要性能参数。

六、 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定,工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。

七、 “最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。

 

 

 

 

 

 


放射诊疗许可申请表

医疗机构名称

XXXXXX医院(诊所)

负责人

XXX

地  址

贵阳市花溪区XXXX路XXX号

邮编

550025

联系人

XXXXXX

电话

XXXXXX

传真

XXXXXXX

机构总人数

XXXX人

放射工作人员数

XXX人

 

 

申请许可项目

放射治疗□

立体定向(γ刀、X刀)治疗□

医用加速器治疗□

质子等重粒子治疗□

钴-60机治疗□

后装治疗□(铱-192、Co-60、铯-137等)

深部X射线机治疗□

敷贴治疗□(锶-90、磷-32等)

其他放射治疗项目□

核医学□

PET影像诊断□(正电子发射断层成像装置F-18)

SPECT影像诊断□(单光子发射计算机断层扫描Tc-99m、铟-113m)

γ相机影像诊断□  (Tc-99、Co-57)

骨密度测量□ (Am-241)

籽粒插植治疗□(I-125)

放射性药物治疗□(I-131、Au-198、Ir-192、P-32)

其他核医学诊疗项目□(I-125)

介入放射学□

DSA介入放射诊疗□(数字减影装置)

其他影像设备介入放射诊疗□(DCA-数字血管造影机等)

X射线影像诊断√

X射线CT影像诊断√

CR、DR影像诊断□(计算机X射线摄影、数字X射线摄影)

牙科X射线影像诊断□

乳腺X射线影像诊断□

普通X射线机影像诊断□(透视机、摄片机、床旁机、便携机、模拟定位机)

其它X射线影像诊断□(C臂机、碎石机、X线骨质疏松检测仪等)

《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》 √

放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书     √

放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单       √

 

放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件           √

 

新、改、扩建:

1. 职业病危害放射防护预评价报告

2. 职业病危害控制效果放射防护评价报告

3. 建设项目验收报告

 

已 建:

职业病危害放射防护评价报告

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

射线装置

 

装置

名称

型号

生产

厂家

设备

编号

主要

参数

所在

场所

500MA X线机

HF-50E

北京万寿医疗

YZ-103

 

放射科

 

CT机

SELECT∕SP

北京万寿医疗

357237

 

放射科

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

非密封型放射性同位素

核素

名称

用途

物理

状态

最大年操作量(Bq)

最大日操

作量(Bq)

操作

场所

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

工作场所

级别(个数)

甲级

□(   )

乙级    

□(   )

丙级   

□(   )

密封型放射性

同位素

核素

名称

活度

(Bq)

活度测

量日期

生产

厂家

所在

场所

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

含密封源装置

编号

装置

名称

型号

生产

厂家

放 射 源

所在

场所

核素

名称

活度(Bq)

活度测

量日期

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

审核机关意见

 

 

 

                          

      经办人(签章)                 审核机关(盖章)

                                年     月     日

 

卫生行

政部门

审查意

 

 

 

                   

      经办人(签章)              卫生行政部门(盖章)

                                年     月     日

 

发放许可证日期及编号

 

日期:        年    月    日   

    编号:       证字(    )第        号

 

 

 

 

打印本页  |  关闭本页
【打印】 | 【推荐】 | 【纠错】

分享到:
0

关键字:
上一篇:没有了!
下一篇:没有了!
相关信息
· 花溪区卫计局放射卫生自由裁量基准 2016-09-22
· 放射诊疗花溪区行政审批事项办事指南(模板) 2016-05-22
· 放射诊疗卫生许可 2015-01-06
隐私声明  |  联系我们  |  RSS订阅  |  网站地图
黔ICP备05003016号-1 花溪区人民政府版权所有 花溪区新闻信息中心承办 技术支持:贵州博虹科技有限公司
  

贵公网安备 52011102002148号

  网站识别码:5201110001