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公共场所卫生许可证申请表
浏览次数: 信息来源:花溪区人民政府公众信息网 发布时间:2018年01月12日 11:32 字体: 分享

 

 

中华人民共和国卫生监督文书

卫生许可证申请书

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

申请单位               

                  

填表日期               

 

 

中华人民共和国卫生部制


申 请 单 位

 

经 济 性 质

 

 

单 位 地 址

 

法定代表人

 

单位负责人

 

电 话(传 真)

 

职 工 人 数

 

应 体 检 人 数

 

固定资产(万元)

 

使 用 面 积(m2

 

竣工验收认可书号

 

原卫生许可证号

联系人

 

电话

 

邮编

 

申请许可项目:

 

 

申报材料及保密要求

 

 1、经营场所平面图。

 2、卫生许可证申请书。

 3、法人身份证复印件。

 4、从业人员健康证和卫生知识培训合格证复印件。

 5、各项卫生制度、卫生管理组织。

 6、公用物品消毒效果监测报告单和评价书。

 7、空气质量监测报告书和评价书。

8、房屋所有权或租赁证明。

 9、企业名称预先核准通知单。

 10、卫生设施清单。

 

 

基本卫生设施

一、宾馆、招待所

消毒设施:消毒柜紫外线消毒灯数量

1、专用消毒间:有面积消毒间内消毒设施是否健全?健全不健全布草间有

2、保洁设施:保洁柜数量

二、美容、美发

1、皮肤病专用工具盒(箱):有

2、消毒设施:消毒柜紫外线消毒灯数量

3、保洁设施:保洁柜数量

4、机构通风、排气设施:中央空调排气扇数量

5、美容工具消毒设施有

三、沐浴场所、游泳场(馆)

1、专用消毒间:有面积消毒间内消毒设施是否健全?健全不健全

2、保洁设施:保洁柜数量

3、禁浴标志:有

四、歌舞厅、茶座、酒吧、咖啡厅

1、专用消毒间:有面积消毒间内消毒设施是否健全?健全不健全

2、消毒柜:有紫外线消毒灯:有数量

3、保洁柜:有数量

4、机构能风:排气设施、中央空调排气扇防鼠铁皮防蝇纱窗纱门风帘其它

五、商场、书店、超市、体育馆

1、机械通风:排气设施、中央空调  排气扇

2、卫生间、厕所为水冲式  洗手设施

主管部门意见

 

      (公章)

       年  月  日

收到申请书日期

     

      年    月    日

 卫生监督人员            

经办监督员意见

 

 

卫生监督人员               

      年    月    日

卫生监督机构审批许可项目

                                                                 

 

 

 

(公章)

                                                                年      月     日

发证日期及编号

     年    月    日

编号:                        

有效期限:     年  月  日至    年  月  日

备注:


经营场所基本卫生设施

一、旅店业:

床位 □□□张,床上用品□□套/床,床上用品周转保洁橱 □□个,卫生间清扫工具 □□套,防蝇防蟑螂设备 有□ 无□,客房卫生间 有□ 无□ □□间,每个床位是否配备标记明显的脸、脚盆 是□ 否□,公共浴室 有□ 无□,专用消毒间 □□个,消毒方式 热量法□臭氧法□ 84消毒□,其它□,消毒容器 有□ 无□,专职消毒员 有□ 无□,消毒纪录 有□ 无□,供顾客使用的化妆品及包装是否符合要求 是□ 否□。

二、文化娱乐场所:

禁烟标志 □ 无□,通风设施 有□ 无□,水具消毒设施 有□ 无□,垃圾桶 有□ 无□,□□个,卫生间 有□ 无□,坐便器 有□ 无□,蹲式□,坐式□。

三、美容美发厅:

理发工具消毒设施 热量法□ 臭氧法□ 84消毒□ 其它□, 毛巾□□□条,毛巾保洁橱 有□ 无□,换气设施有□ 无□,工作人员口罩 有□ 无□,工作服    有□ 无□ □□套,供顾客使用的化妆品及包装是否符合要求 是□ 否□。

四、商店:

禁烟标志 □ 无□,通风设施 有□ 无□,卫生间 有□ 无□,商品排列、分类是否明确 有□ 无□,垃圾桶 有□ 无□,仓库防鼠设施 有□ 无□。

五、公共场所(足浴场所):

消毒间 □ 无□,用品及用具消毒方法 热量法□ 臭氧法□ 84消毒□ 其它□,禁浴标志 有□ 无□,通风设施 有□ 无□,垃圾桶 有□ 无□,卫生间 有□ 无□。

六、游泳场所:

循环净水消毒设施 □ 无□,水质自检登记和消毒纪录 有□ 无□,更衣室和淋浴室卫生状况 良□ 一般□ 差□,池深□□□厘米,(皮肤病人)禁游标志 有□ 无□,是否出租游泳衣裤 有□ 无□,拖鞋消毒设施 有□ 无□。

七、其他行业:

说明:在相应的场所设施 “□”内划“”或填写。

 

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