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供水单位卫生许可证申请表
浏览次数: 信息来源:花溪区人民政府公众信息网 发布时间:2018年01月12日 11:34 字体: 分享


 

                   中华人民共和国卫生监督文书

            卫生许可证申请书

 

            申请单位 XX公司(店、部、院、供水单位等

            申请日期           

 

 

 

中华人民共和国卫生部制

 

申请单位

XX公司(店、部、院、供水单位等

经济性质

个体、国有等

单位负责人

XXX

法人及法人代表

XXX

单位地址

花溪区XX(乡镇)XXXX

电话

 

职工人数

XX

应体检人数

XX

固定资产(万元)

XX

使用面积

XX平方米

竣工验收认可书证

 

原卫生许可证号

 

申请许可项目:

申报材料及保密要求:

 

编号                         材料名称                    页数

 

卫生设施:

主 管 部 门 意 见

 

 

(公章)

            

收 到 申 请 书 日 期

 

            

 

卫生监督人员        

经 办 监 督 员 意 见

 

卫生监督人员        

 

            

卫生监督机构审批许可项目

 

 

 

 

                   (公章)

            年    月    日

发证日期及编号

 

 

                  

编号                        

有效期限:       日至        

备注:

 

 

     

 

1、 本书由申请者填写后交指定卫生监督机构

2、 填写时要用毛笔或钢笔,文字要求简练,清楚,不得有涂改现象,空格处以“无”填写。

3、 “申请许可项目”填写申请生产经营范围的种类。

4、 呈报申请书时,必须提交下列材料;

(1) 建设项目设计卫生审查认可书,竣工卫生验收认可书。

(2) 设备布局及工艺流程图,原料配方。使用标准,特殊规定品种批准证,从业人员健康检查及卫生培训合格证明。

(3) 基本卫生设施情况,安全性证明材料,检验设备及人员情况。

(4) 卫生监督机构要求申报的其它材料。

5、 申请书一式二份。

 

 
























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